Практикоориентированность в обучении электрокардиографии

С.М. Соболев, В.М. Козловский, В.В. Редненко

УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск

Актуальность. Одна из важнейших проблем обучения врачебной специальности – ориентированность на практическую деятельность, овладение студентами навыками предстоящей реальной работы.

Целью нашего сообщения является обсуждение поиска методологии практикоориентированного обучения электрокардиографии – метода скринингового обследования пациентов, оценка результатов которого входит в квалификационную характеристику врача любой специализации.
Технологии. Изобретенный еще в 1941 году Эйнтховеном метод изучается студентами и соответственно преподается по классическим канонам на 6-ти кафедрах медицинского ВУЗа - нормальной и патологической физиологии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской, поликлинической и госпитальной терапии. Причем на терапевтические кафедры студент приходит теоретически подготовленным по электрофизиологии сердца в норме и при патологии и ее преломлении в электрокардиограмме, а далее по пути продвижения к клинической интерпретации возникает некое подобие вакуума. Действующие типовые, базовые и рабочие программы по внутренним болезням не предусматривают целостного изучения клинической электрокардиографии как, например, отдельного цикла в кардиологии или внутренних болезнях. В каждой отдельной изучаемой теме, где метод электрокардиографии может иметь диагностическое значение, оцениваются возможности метода, в частности изменения ЭКГ при том или ином заболевании (например, ИБС, ОКС и ИМ в особенности) в какой-то степени вместо формирования целостного представления о клиническом значении метода умения им владеть.

В связи с этим по нашему мнению целесообразно создать комплекс электронное учебное пособие-тренажер, позволяющий не только усовершенствовать теоретические знания студента, но и подготовить его к возможности самостоятельной интерпретации ЭКГ на практике исходя из принятых стандартов анализа ЭКГ и формирования электрокардиографических заключений.

Блок регистрации ЭКГ комплекса-тренажера в режиме обучения напоминает студенту правила расположения электродов, в том числе при декстракардии, ампутационных культях конечностей пациентов, в режиме тестирования оценивает корректность действий студента и представляет на мониторе в качестве правильно зарегистрированной реальную ЭКГ из базы данных комплекса, случайную либо по изучаемой теме.
Блок анализа в режиме обучения вначале подробно характеризует нормальную ЭКГ с точки зрения и электрофизиологии, и клиники внутренних болезней. Обращается серьезное внимание на 2 подраздела так называемой нормы ЭКГ – последовательность электрофизиологических событий в сердце и соответствующее появление зубцов, сегментов, интервалов ЭКГ в произвольно взятом отведении, границы нормальных значений элементов ЭКГ диагностическая значимость несоблюдения нормы с точки зрения причинности появления. Другой подраздел нормальной ЭКГ – пространственные взаимоотношения и особенности ЭКГ, зарегистрированной в 12 стандартных отведениях с поверхности тела пациента в фиксированных скелетотопически точках в зависимости от положения сердца в грудной клетке относительно всех трех осей (передне-задней, продольной и поперечной). Или феноменов внутрижелудочкового проведения, перегрузок отделов сердца, вызывающих картину поворотов сердца вокруг этих трех осей. Шестиосевая система Бейли, положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости и соответствующие им углы альфа, повороты сердца вокруг продольной оси по и против часовой стрелки, повороты вокруг поперечной оси верхушкой кпереди и верхушкой кзади и их диагностическое значение подробно рассматриваются в этой части обучения.

В продолжение режима обучения исследуются частные вопросы ЭКГ-диагностики клинических синдромов и нозологических единиц. Признаки гипертрофии миокарда предсердий, желудочков и их разнообразных сочетаний изучаются синтезируя изменения положения электрической оси сердца, его поворотов и значений величин элементов ЭКГ с учетом принципов доказательной медицины.

В диагностике аритмий важнейшим представляется анализ величин зубцов, интервалов ЭКГ и их взаимоотношений. Пространственные взаимоотношения, те оси и повороты необходимы в качестве признаков блокад внутрижелудочковой проводящей системы сердца.

ЭКГ- диагностика ИБС и ее острых форм, в частности ИМ, лежит преимущественно в плоскости изменений элементов ЭКГ – зубцов, сегментов и преподносится во временном аспекте исходя из концепции сегментарного строения левого желудочка сердца. Отдельного восприятия требуют принципы диагностики ИМ при блокадах сердца, повторных ИМ, редких форм и локализаций заболевания.

Изменения ЭКГ при некоронарогенных поражениях миокарда, церебральной патологии, заболеваниях легких, нарушениях электролитного состава крови, как менее специфические могут быть изучены факультативно или в качестве дисциплины по выбору.

Блок тестирования содержит 150 электрокардиограмм в 12-ти отведениях по всем изучаемым темам и столько же стандартных заключений.
Особенностью предлагаемого подхода является многоуровневость анализа ЭКГ. На первом этапе или уровне достаточно узнать суть патологии или варианта нормы, представленных на ЭКГ из предложенных вариантов. Более высокий, второй уровень, предполагает выбор из нескольких полных стандартных ЭКГ-заключений правильного, соответствующего представленной ЭКГ. И наконец, самый высокий уровень требует синтеза заключения из различных вариантов составляющих его частей, обязательно касающихся ритма сердца, его частоты, положения ЭОС и частной патологии, возможно представленной на ЭКГ.

Предусмотрены балльная оценка на каждом уровне, переход на следующий уровень при достижении достаточный степени компетенции, анализ ошибок по завершении тестирования.

Представляемая идеология обучения реализует приоритетность практикоориентированного подхода в изучении ЭКГ-метода, построена по модульному принципу с возможностью дополнений, исключает возможность механического воспроизведения заключений вследствие широкого использования генератора случайных чисел.

Заключение. Реализация описанного цикла практического изучения ЭКГ по нашему мнению целесообразна и уже частично реализована при отработке практических навыков на базе МОСН. Игровой характер обучения позволяет поддерживать интерес и соответственно необходимый высокий уровень внимания в течение всего занятия. Итогом является приобретения студентами навыков анализа ЭКГ и синтеза ЭКГ-заключения самостоятельно, без помощи преподавателя.

Литература:

Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. – СПб: Гиппократ, 1992. – 544 с.
Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм. Л: Медицина, 1981. – 340 с.
Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие. – М.:МЕДпрессинформ, 2004. – 320 с.
Руководство по клинической ЭКГ. Под ред. А.Б. де Луна. М: Медицина, 1993. – 703 c.
Руководство по электрокардиографии. Под ред. В.Н. Орлова. М: Медицина, 1990. - 528 c.
Основы электрокардиографии: пособие/ С.М. Соболев, В.И. Козловский, Н.В. Кучинская, Н.В. Скляренко, - Витебск, ВГМУ, 2012 – 83с.
Хэмптон Д.Р. ЭКГ в практике врача. М: Медицинская литература, 2006. – 432 с.